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| 【兴华小学学生成长档案】（学校和班级用）留守儿童基本情况登记表 | | | | | |
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| 填报单位： 博野县兴华小学 填报日期： 年 月 日 | | | | | |
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| 留守儿童个人基本情况 | 姓 名 | | 性 别 | | 是否学校寄宿 |
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| | 出生日期 | | 是否登记户口 | | 民 族 |
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| | 现居住地址 | | | | |
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| | 身体情况 | 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） | | | |
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| 家庭情况 | 祖父姓名 | | 祖母姓名 | | ／ | ／
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| | 外祖父姓名 | | 外祖母姓名 | | ／ | ／
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| | 父亲姓名 | | 当前务工地点 | | |
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| | 母亲姓名 | | 当前务工地点 | | |
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| 实际监护情况 | "父母双方 |
| 同时外出" | 是（） 否（ ） | 父母一方外出 | | 是（√） 否（） |
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| | 父母外出有无委托其他监护人 | 是（ ） 否（ ） | "受委托监护 |
| 人姓名" | | 与被监护人关系 |
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| 单位负责人（签名）： 班主任签名： | | | | | |
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| 1、在括号中打√。 2、祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲（不含继父）、母亲（不含继母）如果去世填写“离世”。 3、“与被监护人关系”填写“祖孙”或“叔侄、姑侄、兄妹、姐弟”等。 | | | | | |
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| 【兴华小学学生成长档案】（学校和班级用）留守儿童基本情况登记表 | | | | | |
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| 填报单位： 博野县兴华小学 填报日期： 年 月 日 | | | | | |
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| 留守儿童个人基本情况 | 姓 名 | | 性 别 | | 是否学校寄宿 |
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| | 出生日期 | | 是否登记户口 | | 民 族 |
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| | 现居住地址 | | | | |
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| | 身体情况 | 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） | | | |
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| 家庭情况 | 祖父姓名 | | 祖母姓名 | | ／ | ／
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| | 外祖父姓名 | | 外祖母姓名 | | ／ | ／
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| | 父亲姓名 | | 当前务工地点 | | |
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| | 母亲姓名 | | 当前务工地点 | | |
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| 实际监护情况 | "父母双方 |
| 同时外出" | 是（） 否（ ） | 父母一方外出 | | 是（√） 否（） |
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| | 父母外出有无委托其他监护人 | 是（ ） 否（ ） | "受委托监护 |
| 人姓名" | | 与被监护人关系 |
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| 单位负责人（签名）： 班主任签名： | | | | | |
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| 1、在括号中打√。 2、祖父、祖母、外祖父、外祖母、父亲（不含继父）、母亲（不含继母）如果去世填写“离世”。 3、“与被监护人关系”填写“祖孙”或“叔侄、姑侄、兄妹、姐弟”等。 | | | | | |
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| | 家校互动 | | | | 家校互动 | |
| | 学生姓名 | | 班级 | | 学生姓名 | | 班级
| | 老师眼中的她（他） | 表现出的智力 | 非常高（ ）比较高（）一般（） | | 老师眼中的她（他） | 表现出的智力 | 非常高（）比较高（）一般（）
| | | 团结同学 | 非常好（ ）比较好（）一般（） | | | 团结同学 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 帮助别人 | 经常（ ）偶尔（）从不（） | | | 帮助别人 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 作业书写认真 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 作业书写认真 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 上课听讲 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 上课听讲 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 与同学发生矛盾 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 与同学发生矛盾 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 诚实诚信，不说谎话 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 诚实诚信，不说谎话 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 意志力坚强 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 意志力坚强 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 爱劳动，认真值日 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 爱劳动，认真值日 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 喜欢问问题，爱思考 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 喜欢问问题，爱思考 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 特长方面 | 举例： | | | 特长方面 | 举例：
| | | 学习成绩 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 学习成绩 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 参加学校活动取得的荣誉 | | | | 参加学校活动取得的荣誉 |
| | 同学眼中的他（她） | 表现出的智力 | 非常高（）比较高（）一般（） | | 同学眼中的他（她） | 表现出的智力 | 非常高（）比较高（）一般（）
| | | 团结同学 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 团结同学 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 帮助别人 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 帮助别人 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 作业书写认真 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 作业书写认真 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 上课听讲 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 上课听讲 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 与同学发生矛盾 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 与同学发生矛盾 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 诚实诚信，不说谎话 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 诚实诚信，不说谎话 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 意志力坚强 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 意志力坚强 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 爱劳动，认真值日 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 爱劳动，认真值日 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 喜欢问问题，爱思考 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 喜欢问问题，爱思考 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 特长方面 | 举例： | | | 特长方面 | 举例：
| | | 学习成绩 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 学习成绩 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 参加学校活动取得的荣誉 | 举例： | | | 参加学校活动取得的荣誉 | 举例：
| | 父母（或监护人）眼中的他（她） | 身体发育 | 非常好（）比较好（）一般（） | | 父母（或监护人）眼中的他（她） | 身体发育 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 校景长辈 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 校景长辈 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 承担家务劳动 | 非常喜欢（）喜欢（）一般（） | | | 承担家务劳动 | 非常喜欢（）喜欢（）一般（）
| | | 外出做客、旅游听话，懂礼貌 | 非常好（）比较好（）一般（） | | | 外出做客、旅游听话，懂礼貌 | 非常好（）比较好（）一般（）
| | | 经常与家长谈及学校事情 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 经常与家长谈及学校事情 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 有心理困惑经常向家长倾诉 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 有心理困惑经常向家长倾诉 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 对家长的话抵触 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 对家长的话抵触 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 喜欢和小区或街道胡同的伙伴玩耍 | 非常喜欢（）喜欢（）一般（） | | | 喜欢和小区或街道胡同的伙伴玩耍 | 非常喜欢（）喜欢（）一般（）
| | | 吃饭挑食 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 吃饭挑食 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 花费大手大脚有浪费意识和现象 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 花费大手大脚有浪费意识和现象 | 经常（）偶尔（）从不（）
| | | 有任性、言行偏执 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | 有任性、言行偏执 | 经常（）偶尔（）从不（） | | | | | | | | | |
| | 【兴华小学学生成长档案】（学生个人档案）学生个人行为评价表 | | | | | | 【兴华小学学生成长档案】（学生个人档案）学生个人行为评价表 | | |
| | 学生姓名： 班级： | | | | | | 学生姓名： 班级： | | |
| | 评价内容 | | 个人评价（A、B、C） | 他人（老师或同学）评价（A、B、C） | | | 评价内容 | | 个人评价（A、B、C） | 他人（老师或同学）评价（A、B、C）
| | 个人行为规范表现 | 上课专心 | | | | | 个人行为规范表现 | 上课专心 | |
| | | 认真完成作业 | | | | | | 认真完成作业 | |
| | | 团结同学，友好相处 | | | | | | 团结同学，友好相处 | |
| | | 友爱互助 | | | | | | 友爱互助 | |
| | | 爱护花草 | | | | | | 爱护花草 | |
| | | 举止文明 | | | | | | 举止文明 | |
| | | 讲诚信 | | | | | | 讲诚信 | |
| | | 意志力坚强 | | | | | | 意志力坚强 | |
| | | 学雷锋做好事 | | | | | | 学雷锋做好事 | |
| | 评价内容 | | 个人评价（A、B、C） | 家长评价（A、B、C） | | | 评价内容 | | 个人评价（A、B、C） | 家长评价（A、B、C）
| | 家庭和社会行为规范表现 | 主动帮家长做家务 | | | | | 家庭和社会行为规范表现 | 主动帮家长做家务 | |
| | | 个人讲究卫生，饭前便后勤洗手 | | | | | | 个人讲究卫生，饭前便后勤洗手 | |
| | | 卧室干净整洁 | | | | | | 卧室干净整洁 | |
| | | 接待客人大方、有礼、得体 | | | | | | 接待客人大方、有礼、得体 | |
| | | 做客时守规矩、懂礼貌 | | | | | | 做客时守规矩、懂礼貌 | |
| | | 珍惜他人赠送的压岁钱、零用钱和小礼品 | | | | | | 珍惜他人赠送的压岁钱、零用钱和小礼品 | |
| | | 遵守交通规则，文明出行，不跨护栏 | | | | | | 遵守交通规则，文明出行，不跨护栏 | |
| | | 珍爱生命、远离赌博、毒品 | | | | | | 珍爱生命、远离赌博、毒品 | |
| | | 遵守公共场所秩序，不吵闹，不喧哗 | | | | | | 遵守公共场所秩序，不吵闹，不喧哗 | |
| | | 不破坏公共财物，如垃圾桶、站牌、路栽花草、树木等 | | | | | | 不破坏公共财物，如垃圾桶、站牌、路栽花草、树木等 | |
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| | 【兴华小学学生档案（学校和班级档案）】学生基本情况 | | | | 【兴华小学学生档案（学校和班级档案）】学生基本情况 | |
| | 学生基本信息 | | | | 学生基本信息 | |
| | 姓名 | 性别 | 年龄（周岁） | | 姓名 | 性别 | 年龄（周岁）
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| | 住址 | 政治面貌 | 户口性质 | | 住址 | 政治面貌 | 户口性质
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| | 入学年月 | 是否独生子女 | 是否留守儿童 | | 入学年月 | 是否独生子女 | 是否留守儿童
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| | 上下学主要方式 | 特长 | ／ | | 上下学主要方式 | 特长 | ／
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| | 监护人基本信息 | | | | 监护人基本信息 | |
| | 父亲姓名 | 工作单位 | 联系方式 | | 父亲姓名 | 工作单位 | 联系方式
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| | 母亲姓名 | 工作单位 | 联系方式 | | 母亲姓名 | 工作单位 | 联系方式
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